【醫(yī)?！块T診特定病種政策問答

本文來源：醫(yī)保科

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，2021年1月1日起，我市執(zhí)行新的門診特定病種政策，擴(kuò)大了特定病種范圍及分類、調(diào)整了門診特定病種的待遇，將我市門特病種分為一類門特（原特定病種）、二類門特（原特殊病種+新增病種13種）。

門特新政特點(diǎn)

1. 病種范圍擴(kuò)大了，比去年增加了13個(gè)病種；

2. 保障對(duì)象擴(kuò)大了，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)就可以申請(qǐng)認(rèn)定；

3. 看病自己花錢少了，取消了原來1000元的起付額；

4. 參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)不受影響，在二類門特所有有就醫(yī)資格醫(yī)院就診均可報(bào)銷。

門特病種種類有多少？要認(rèn)定多個(gè)病種嗎？

我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，并且原來我市開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)保障，即我市將門特病種（含特殊病種）全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種，從原來45種增加到58種，分兩類：

一類門特病種19種為原特定病種；

二類門特病種39種為原特殊病種26種和新增13種門特病種。

原特殊病種納入特定病種范圍后，只參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，病情符合認(rèn)定條件并認(rèn)定登記后，即可享受特定病種門診醫(yī)療待遇。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原特殊病種只申請(qǐng)認(rèn)定一個(gè)病種，就醫(yī)費(fèi)用都可以報(bào)銷。門特新政實(shí)施后因病施治的原則，故患多個(gè)門特病種的參保人需要按病種申請(qǐng)認(rèn)定。

與以往不同的是，即使是參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，若患多種門特疾病的，亦需要逐一認(rèn)定登記才可報(bào)銷。

門診起付線是多少？兩類待遇有何不同？

2021年1月1日起，所有的特定病種不設(shè)起付額。

一類門特報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二類門特病種報(bào)銷比例按原特殊病種支付比例執(zhí)行，即醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例為70%。參保人登記兩個(gè)及以上的二類門特病種，其門診統(tǒng)籌年度最高支付限額取較高的年度最高支付限額的病種額度。

（掃碼查看中山市門診特定病種名稱、種類及待遇）

在我院怎樣進(jìn)行門特病種申請(qǐng)？

注意事項(xiàng)：

辦理門特病種時(shí)，默認(rèn)辦理醫(yī)院為就診醫(yī)院（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），只購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療行為方予報(bào)銷，如需更改或查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)到各鎮(zhèn)區(qū)和區(qū)醫(yī)保部門更改。

看門特的病，可以報(bào)銷感冒發(fā)燒的藥嗎？

這是不可以的！根據(jù)省的要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，符合已登記的門診特定病種的治療需求的費(fèi)用才能進(jìn)入門特報(bào)銷程序，與認(rèn)定的門特不符的費(fèi)用不能報(bào)銷！

病情穩(wěn)定的門特，長處方可以拿多久？

病情穩(wěn)定的門特病種，單次處方用藥量可延長至12周。

惡性腫瘤(放化療)和(非放化療)可都申請(qǐng)嗎？

不可以！以下是惡性腫瘤（放化療）和惡性腫瘤（非放化療）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的異同點(diǎn)。故此兩個(gè)病種時(shí)互斥的！惡性腫瘤（非放化療）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不包括惡性腫瘤隨診檢查，為此，這種情況不能辦理新增門特病種。

根據(jù)目前的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，惡性腫瘤定期隨診（復(fù)查）是不符合門特病種準(zhǔn)入資格的！

同時(shí)，二類門特慢性腎功能不全（非透析治療）與一類門特慢性腎功能不全（血透治療）、慢性腎功能不全（腹透治療）也是互斥的。

門特待遇享受有效期是多久？

58個(gè)門特病種有33個(gè)病種設(shè)置長期有效；25個(gè)門診特定病種設(shè)置了3個(gè)月-2年等的有效期，請(qǐng)記住您的有效期限，到有效截止日期的1個(gè)月內(nèi)如病情仍符合認(rèn)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，參保人需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新認(rèn)定及辦理延期手續(xù)。

請(qǐng)注意：不在上表的其余特定病種，一經(jīng)認(rèn)定，都是長期有效！

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