政策發(fā)布 | 中山市職工醫(yī)療保險辦法

本文來源：醫(yī)保辦

中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險辦法的通知

火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、街道辦事處，市各有關(guān)單位：

　　現(xiàn)將《中山市職工醫(yī)療保險辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

中山市人民政府

2021年9月6日

中山市職工醫(yī)療保險辦法

第一章總則

　　第一條為健全中山市醫(yī)療保障制度體系，確保參保人合理享受基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）和《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）等有關(guān)法律法規(guī)以及國家和省有關(guān)政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本市職工醫(yī)療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)發(fā)展的基本原則，構(gòu)建與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、全市統(tǒng)一的職工基本醫(yī)療保險、職工大病保險、醫(yī)療救助等多層次職工醫(yī)療保障制度體系。鼓勵用人單位和個人在參加職工醫(yī)療保險的同時，參加商業(yè)健康保險。

　　職工醫(yī)療保險的籌資及待遇等政策根據(jù)國家和省有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。

　　第三條職工醫(yī)療保險基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。職工醫(yī)療保險制度遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第四條職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和職工大病保險。職工基本醫(yī)療保險分統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險兩種制度類型。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險是指由統(tǒng)籌基金與個人賬戶構(gòu)成的職工基本醫(yī)療保險制度類型；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險是指單獨建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個人賬戶的職工基本醫(yī)療保險制度類型。

　　第五條市醫(yī)療保障行政部門是職工醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，落實職工醫(yī)療保險的各項管理工作。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市職工醫(yī)療保險基金待遇給付和個人權(quán)益記錄等經(jīng)辦事務(wù)，提供職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢等服務(wù)，指導(dǎo)各鎮(zhèn)街落實醫(yī)療保障經(jīng)辦工作。

　　市財政部門負(fù)責(zé)對職工醫(yī)療保險基金財政專戶的監(jiān)督管理。

　　市稅務(wù)部門作為醫(yī)療保險費征收部門負(fù)責(zé)按時足額征收職工基本醫(yī)療保險費。

　　市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，完善控制醫(yī)療費用不合理增長的約束措施，堅決防止各種形式的欺詐騙保行為。

　　市審計部門負(fù)責(zé)對職工醫(yī)療保險基金的收支管理和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

　　市市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量的監(jiān)督。

　　市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。

　　市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)失業(yè)人員和工傷殘退職工的職工基本醫(yī)療保險參保管理等工作。

　　市退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)傷殘軍人和退役士兵待安排工作期間的職工基本醫(yī)療保險參保管理等工作。

　　市民政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)和標(biāo)記本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低收入家庭成員的身份并協(xié)助參保等工作。

　　各鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)按相關(guān)規(guī)定承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦事務(wù)。

　　其他有關(guān)部門按各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。

　　第六條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和個人：

　　（一）國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織及其在職職工；有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；有雇工的個體工商戶及其雇工（所列單位以下統(tǒng)稱為用人單位，所列人員以下統(tǒng)稱為職工）。

　?。ǘ┪丛谟萌藛挝粎⒈５谋臼衅渌麆趧泳蜆I(yè)人員，包括無雇工的個體工商戶、本市戶籍或持本市居民居住證未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；已在本市辦理港澳臺居民居住證且靈活就業(yè)的港澳臺居民；本市靈活就業(yè)的華僑人員等（以下統(tǒng)稱為靈活就業(yè)人員）。

　?。ㄈ┍臼行姓^(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險參保人達(dá)到法定退休年齡且符合本辦法繳費年限按規(guī)定可享受退休人員職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（以下統(tǒng)稱為退休人員）。

　?。ㄋ模┌丛骂I(lǐng)取本市失業(yè)保險待遇的失業(yè)人員（以下統(tǒng)稱為失業(yè)人員）。

　　（五）本市因工致殘被鑒定為一至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的工傷職工（以下統(tǒng)稱為工傷殘退職工）。

　　（六）本市戶籍一至六級殘疾軍人（以下統(tǒng)稱為殘疾軍人）。

　　（七）安置在本市待安排工作期間的退役士兵（以下統(tǒng)稱為退役士兵）。

　?。ò耍┓?、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。

　　以上（一）至（八）項人員統(tǒng)稱為職工基本醫(yī)療保險參保人，簡稱“參保人”，參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。

第二章參保與繳費

　　第七條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險費征收部門辦理職工基本醫(yī)療保險繳費登記；用人單位變更或依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起30日內(nèi)向醫(yī)療保險費征收部門辦理變更或注銷職工基本醫(yī)療保險繳費手續(xù)。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)向單位所在地的醫(yī)療保險費征收部門辦理申報及繳費手續(xù)。

　　參保人達(dá)到法定退休年齡的，用人單位及個人應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險費征收部門、市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理相關(guān)變更手續(xù)，未及時辦理變更手續(xù)的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費；參保人死亡或宣告死亡的，其近親屬或單位等利害關(guān)系人應(yīng)當(dāng)及時辦理注銷手續(xù)，民政、公安和法院等有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時告知市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門應(yīng)當(dāng)及時終止其職工醫(yī)療保險待遇。

　　第八條用人單位應(yīng)當(dāng)每月向醫(yī)療保險費征收部門申報并于當(dāng)月按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費，個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由用人單位按月從其工資中代扣代繳。用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納的職工基本醫(yī)療保險費明細(xì)情況告知本人。靈活就業(yè)人員向醫(yī)療保險費征收部門辦理參保繳費手續(xù)并于每月按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費。

　　第九條用人單位可為其職工選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險或單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可以個人身份選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險或單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險。同一用人單位的職工、靈活就業(yè)人員和達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費年限已辦理按月繳納職工基本醫(yī)療保險費的人員，選定參保類型后1個醫(yī)保年度內(nèi)不得變更；如需變更，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)選擇下個醫(yī)保年度的參保類型，規(guī)定時間內(nèi)未進(jìn)行選擇的，下個醫(yī)保年度視為參加與當(dāng)前醫(yī)保年度相同的參保類型。

　　本辦法實施前未選擇職工基本醫(yī)療保險參保類型的，原僅參加基本醫(yī)療保險的用人單位及個人，視同按本辦法參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險；原同時參加基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險的用人單位及個人，視同按本辦法參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險。

　　第十條參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位及個人繳費基數(shù)按以下規(guī)定執(zhí)行：

　?。ㄒ唬┯萌藛挝焕U費基數(shù)為本單位全部職工月繳費工資總額，個人繳費基數(shù)為本人月工資收入。個人繳費基數(shù)設(shè)定上下限，職工本人月工資收入超過本市上上年度城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計算的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡稱為職工月平均工資）300%的，按300%確定上限；低于職工月平均工資60%的，按60%確定下限。

　?。ǘ╈`活就業(yè)人員的繳費基數(shù)在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇。

　?。ㄈ┦I(yè)人員、工傷殘退職工、退役士兵及未在用人單位參保的殘疾軍人的繳費基數(shù)為本市上上年度職工月平均工資。

　　個人繳費基數(shù)的上下限由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)有關(guān)部門公布的本市上上年度職工月平均工資，在醫(yī)保年度開始前對外公布。繳費基數(shù)取整至個位數(shù)，個位數(shù)下調(diào)為零。

　　第十一條統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險總費率為7.8%（含生育保險），其中用人單位基本醫(yī)療保險費率為5.0%，個人費率為2.0%，生育保險費率為0.8%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險總費率為4.0%（含生育保險），其中用人單位基本醫(yī)療保險費率為2.5%，個人費率為0.7%，生育保險費率為0.8%。參加本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位及個人繳費按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）用人單位和職工參加職工基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)同時參加生育保險。生育保險費由用人單位繳納，個人不繳納。參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位費率按基本醫(yī)療保險與生育保險的費率之和確定。

　?。ǘ╈`活就業(yè)人員按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由個人負(fù)擔(dān)。靈活就業(yè)人員不繳納生育保險費。

　?。ㄈ┦I(yè)人員在按月領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期間應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支出，個人不繳納職工基本醫(yī)療保險費。失業(yè)人員不繳納生育保險費。

　?。ㄋ模┕麣埻寺毠?yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費從工傷保險基金中支出，應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由個人負(fù)擔(dān)。工傷殘退職工不繳納生育保險費。

　　（五）殘疾軍人應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險。在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的殘疾軍人按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由財政補(bǔ)助，個人不繳納職工基本醫(yī)療保險費；未在用人單位參保的殘疾軍人應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費由財政補(bǔ)助，個人不繳納職工基本醫(yī)療保險費，不繳納生育保險費。

　　（六）退役士兵在待安排工作期間應(yīng)當(dāng)同時參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險和生育保險，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費（含生育保險）由財政補(bǔ)助，應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費由個人負(fù)擔(dān)。

　　本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象和低收入家庭成員等人員參加職工基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費按單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)由財政補(bǔ)助。具備多種身份的人員，按可享受的最高待遇給予補(bǔ)助，不得重復(fù)補(bǔ)助。

　　本辦法設(shè)用人單位職工基本醫(yī)療保險費率（含生育保險，下同）過渡期，實行從低到高逐步提高用人單位職工基本醫(yī)療保險費率，到2027年1月達(dá)到本辦法規(guī)定的費率標(biāo)準(zhǔn)。個人費率不設(shè)過渡期，按本辦法規(guī)定的費率標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、工傷殘退職工、殘疾軍人、退役士兵和達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費年限的參保人同步實施。職工基本醫(yī)療保險費率過渡期間各醫(yī)保年度費率詳見附件。

　　第十二條參加職工基本醫(yī)療保險的參保人，達(dá)到法定退休年齡時，同時符合以下最低繳費年限規(guī)定的，可不再繳費，按本辦法規(guī)定享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒓勇毠せ踞t(yī)療保險且男性參保人實際繳費年限累計滿30年，女性參保人實際繳費年限累計滿25年；

　?。ǘ﹨⒓颖臼新毠せ踞t(yī)療保險且在本市實際繳費年限累計滿10年。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的參保人，達(dá)到法定退休年齡時，累計實際繳費年限符合本條第一款最低繳費年限規(guī)定且參加本市統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計滿10年的，可不再繳費，按本辦法規(guī)定享受退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十三條男性參保人基本醫(yī)療保險實際繳費年限設(shè)過渡期。本辦法實施起至2025年12月，男性參保人基本醫(yī)療保險最低繳費年限為累計滿25年，且在本市實際繳費年限累計滿10年。2026年1月起至2030年1月，用5年的時間逐年調(diào)整繳費年限至30年。即男性參保人實際繳費年限按以下設(shè)定：

　　本辦法實施起至2025年12月，男性參保人最低繳費年限為累計滿25年，且在本市實際繳費年限累計滿10年。

　　2026年、2027年、2028年、2029年，男性參保人最低繳費年限分別為累計滿26年、27年、28年、29年，且在本市實際繳費年限累計滿10年。

　?。ㄈ?030年1月1日起，男性參保人最低繳費年限為累計滿30年，且在本市實際繳費年限累計滿10年。

　　第十四條參保人已達(dá)法定退休年齡，按下列規(guī)定確定本市為其職工醫(yī)療保險待遇享受地。

　　（一）參保人最后參保地為本市，累計實際繳費年限符合本辦法繳費年限規(guī)定的，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ俗詈髤⒈５貫楸臼?，累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規(guī)定的，可按本辦法規(guī)定在本市繳費至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ俗詈髤⒈５夭辉诒臼?，但在本市累計實際繳費年限符合本辦法繳費年限規(guī)定的，可選擇在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇。

　?。ㄋ模├塾媽嶋H繳費年限不符合本辦法繳費年限規(guī)定及本條第一項、第二項和第三項情形，在本市曾以職工（含靈活就業(yè)人員，下同）身份參保繳費的本市戶籍參保人、在本市參加職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限最長的參保人，可按本辦法規(guī)定在本市繳費至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的職工醫(yī)療保險待遇。

　　第十五條曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時，符合本市為待遇享受地且選擇本市為職工醫(yī)療保險待遇享受地，其累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規(guī)定的，自達(dá)到法定退休年齡次月起，由個人選擇按月或一次性繳費至相應(yīng)規(guī)定年限；個人未及時選擇繳費方式的視為自愿按在職繼續(xù)參保繳費。用人單位可根據(jù)本單位經(jīng)濟(jì)情況，對個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費給予補(bǔ)助。具體按以下方式繳納：

　?。ㄒ唬┌丛吕U費方式。

　　選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的個人，在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費基數(shù)，按7.0%的費率繳納；選擇參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的個人，在本市上上年度職工月平均工資60%-300%之間自由選擇繳費基數(shù)，按3.2%的費率繳納。按月繳費期間享受在職人員職工醫(yī)療保險待遇。

　　（二）一次性繳費方式。

　　個人申請一次性繳費方式或由按月繳費方式轉(zhuǎn)為一次性繳費方式的，以本市上上年度職工月平均工資為繳費基數(shù)，參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的個人按5.0%的費率繳納，參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的個人按3.2%的費率繳納，自繳費次月起享受退休人員職工醫(yī)療保險待遇。辦理一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費的個人，可用其個人賬戶余額繳納。已一次性繳納職工基本醫(yī)療保險費的個人，不辦理退費手續(xù)。

　　符合享受單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，可繼續(xù)參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險，選擇按月或一次性繳費。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　本市戶籍人員無繳費意愿或無力繳納職工基本醫(yī)療保險費的，可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

　　本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象和低收入家庭成員等人員，按繳費當(dāng)年度單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)逐月由財政給予補(bǔ)助。享受補(bǔ)助期間參保人發(fā)生死亡的，死亡次月起停止給予補(bǔ)助。

　　第十六條達(dá)到法定退休年齡時，符合本辦法第十二條第一款和第十三條最低繳費年限規(guī)定但在本市參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限累計不滿10年的個人，可按本辦法第十五條規(guī)定的繳費方式繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費至規(guī)定年限后，在本市享受退休人員相應(yīng)的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險待遇。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十七條本辦法實施前已辦理本市基本醫(yī)療保險（含住院基本醫(yī)療保險）一次性繳費的退休人員，不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受本辦法規(guī)定的退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　本辦法實施前已辦理本市基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險（含綜合基本醫(yī)療保險）一次性繳費的退休人員，不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受本辦法規(guī)定的退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十八條本辦法實施前已達(dá)到法定退休年齡，曾以職工身份參加本市醫(yī)療保險但累計實際繳費年限不符合本辦法繳費年限規(guī)定的個人，可按以下方式繳費至規(guī)定年限：

　　（一）已辦理按月繳納基本醫(yī)療保險或補(bǔ)充醫(yī)療保險費的個人，可選擇按單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險或統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費或繼續(xù)按月繳費。

　?。ǘ┮艳k理基本醫(yī)療保險（含住院基本醫(yī)療保險）一次性繳費且按月繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費的個人，可按統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)選擇一次性繳費或繼續(xù)按月繳費，按規(guī)定享受相應(yīng)的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險待遇。按月繳費的參保人若不再繳費或中斷繳費的，享受退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十九條工傷殘退職工和殘疾軍人達(dá)到法定退休年齡時其累計繳費年限不符合本辦法繳費年限規(guī)定的，按月繳費至規(guī)定年限。

　　第二十條職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限按參保人實際繳費月份計算。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ嗽?010年6月前以職工身份參加本市住院基本醫(yī)療保險、2010年6月至本辦法實施前以職工身份只參加本市基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，可累計計算為單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ嗽?010年6月前參加本市綜合基本醫(yī)療保險、2010年6月至本辦法實施前以職工身份同時參加本市基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險的實際繳費年限，可累計計算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　?。ㄈ﹨⒈Ｈ嗽谑型獠煌y(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，隨本人轉(zhuǎn)入本市，可累計計算為單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限；參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)入的實際繳費年限可視為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險連續(xù)參保年限。在本市和外市同時參加職工基本醫(yī)療保險，不重復(fù)計算實際繳費年限。

　?。ㄋ模┮月毠ど矸輩⒓颖臼谢踞t(yī)療保險，且在2010年6月至2020年11月期間以城鄉(xiāng)居民身份參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險的實際繳費年限，可累計計算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限；在2020年12月至本辦法實施前以城鄉(xiāng)居民身份（繳費費率為3%）參加本市補(bǔ)充醫(yī)療保險的實際繳費年限，不累計計算為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　?。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藚⒓颖臼谐青l(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險及以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險（含住院基本醫(yī)療保險）的實際繳費年限，不累計計算為職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　　（六）參保人參加本市門診基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，不累計計算為職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　?。ㄆ撸?010年6月起至本辦法實施前，在本市按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的人員，且以本市城鄉(xiāng)居民身份按1.5%的費率逐月繳納基本醫(yī)療保險的，本辦法實施后1年內(nèi)根據(jù)個人需要可按本辦法實施上月本市基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)1%的費率，一次性補(bǔ)繳以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險全部月份的基本醫(yī)療保險費，補(bǔ)繳的月份可累計為本市單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限。

　　上述補(bǔ)繳的以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險相應(yīng)月份的基本醫(yī)療保險費，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退回市財政部門。

　　第二十一條參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其醫(yī)保關(guān)系可按國家和省、市有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

第三章基金管理

　　第二十二條職工醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和職工大病保險資金，實行全市統(tǒng)籌使用。職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金（以下簡稱個人賬戶資金）。職工醫(yī)療保險基金納入市醫(yī)療保險基金財政專戶管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，依法追究其法律責(zé)任。

　　第二十三條職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金是職工基本醫(yī)療保險基金的組成部分，由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并納入醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理范圍。

　　第二十四條用人單位和個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費納入職工基本醫(yī)療保險基金。達(dá)到法定退休年齡參保人按本辦法規(guī)定一次性繳納的職工基本醫(yī)療保險費在職工基本醫(yī)療保險基金中單列核算，并從繳納當(dāng)月起按月劃入職工基本醫(yī)療保險費當(dāng)月收入。

　　第二十五條職工基本醫(yī)療保險基金的來源和支出：

　　（一）基金的來源。

　　1．用人單位及個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費。

　　2．用人單位繳納的生育保險費。

　　3．逾期繳納職工基本醫(yī)療保險費的滯納金。

　　4．職工基本醫(yī)療保險基金的利息。

　　5．社會資助的資金。

　　6．依法納入職工基本醫(yī)療保險基金的其他收入。

　?。ǘ┗鸬闹С?。

　　1．支付參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　2．支付參保人在定點零售藥店符合規(guī)定的費用。

　　3．劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、個人賬戶資金、職工大病保險資金。

　　4．支付職工生育津貼。

　　5．支付規(guī)定的家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)費用。

　　6．國家、省和市規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險基金的其他支出。

　　第二十六條職工基本醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險費征收部門按月征收，個人繳費部分由用人單位代繳。

　　第二十七條用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費按現(xiàn)行財政體制及國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。

　　第二十八條職工基本醫(yī)療保險基金和職工大病保險資金及其營運收益、各項待遇，按國家規(guī)定免征稅、費。

　　第二十九條職工基本醫(yī)療保險費非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。

　　第三十條全市職工醫(yī)療保險基金實行預(yù)決算管理，科學(xué)編制收支預(yù)算?；痤A(yù)算按制度分別編制，不得編制赤字預(yù)算。真實準(zhǔn)確編制決算，嚴(yán)格決算審核和批復(fù)。

　　基金收不抵支時，應(yīng)當(dāng)采取動用歷年滾存結(jié)余、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成職工醫(yī)療保險基金不足支付或預(yù)支付能力不足時，由市政府協(xié)調(diào)解決。

　　第三十一條職工醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按《中華人民共和國社會保險法》等國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章職工基本醫(yī)療保險的待遇

　　第三十二條參保人按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費的次月起享受本辦法規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險待遇。參保人停止繳納職工基本醫(yī)療保險費的，自停止繳費次月起暫停享受職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三十三條納入職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)符合國家、省和市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱為醫(yī)保目錄），醫(yī)保目錄中部分藥品、診療項目和醫(yī)用耗材需個人先自費一定比例，除個人先自費一定比例部分外的醫(yī)療費用稱為醫(yī)保費用（下同）。

　　職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付時設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額。

　　第三十四條職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額與參保人連續(xù)繳費時間掛鉤，住院（含日間手術(shù)）統(tǒng)籌支付費用、門診（含普通門診和門診特定病種）統(tǒng)籌支付費用納入年度最高支付限額累計計算。年度最高支付限額為參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)一次或多次住院及門診由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付的最高支付總額，取整至個位數(shù)，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一醫(yī)保年度使用。

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ诉B續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險不滿1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、12倍。退休人員統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的12倍。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ诉B續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險不滿1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、8倍。退休人員單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度職工年平均工資的8倍。

　　第三十五條職工基本醫(yī)療保險參保人按本辦法規(guī)定享受住院統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌和個人賬戶等待遇。

　　第三十六條職工基本醫(yī)療保險參保人按規(guī)定享受以下住院統(tǒng)籌待遇：

　?。ㄒ唬┳≡航y(tǒng)籌待遇起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人每次住院需自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)保費用。一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次。同一醫(yī)保年度，參保人因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院（僅限本市上下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間）由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人于次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)的，可連續(xù)計算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ǘ┳≡航y(tǒng)籌待遇支付比例。

　　參保人住院發(fā)生超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人，一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付95%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付92%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，其余部分由個人自付。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付92%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%，其余部分由個人自付。

　?。ㄈ┤臻g手術(shù)統(tǒng)籌待遇。

　　參保人在日間手術(shù)期間，按規(guī)定登記后，在指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用，納入職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)在本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元，支付比例按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　參保人跨月住院的，以出院日期所在醫(yī)保年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額結(jié)算。參保人跨醫(yī)保年度住院的，可在醫(yī)保年度的最后5個工作日向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受本市職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三十七條門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　1．普通門診統(tǒng)籌建立分級診療制度。參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，該管理機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為其就醫(yī)點。參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄門診部，暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。

　　參保人如需變更就醫(yī)選點的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　2．普通門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付40%，個人自付60%；除緊急救治和搶救外，到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人，在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%；除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　建立普通門診轉(zhuǎn)診制度。因病情需要，參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇；再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。參保人在非選定的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費用，按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　4．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的0.04倍、0.03倍；年度最高支付限額取整至個位數(shù)。

　　5．職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行普通門診醫(yī)療費用包干制度。已辦理一次性繳費的退休人員，其普通門診醫(yī)療包干費由職工基本醫(yī)療保險基金當(dāng)期征繳支付。普通門診醫(yī)療費用包干費和普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省的政策另行制定。

　?。ǘ╅T診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　1．門診特定病種實行分類管理，具體分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。參保人門診特定病種須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并選定符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。

　　2．門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為其費用結(jié)算機(jī)構(gòu)。在選定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的與其認(rèn)定的特定病種診治相關(guān)的醫(yī)保費用，可享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　3．門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人一類門診特定病種的醫(yī)保費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險參保類型的市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人二類門診特定病種的醫(yī)保費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%；單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人二類門診特定病種的醫(yī)保費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。

　　4．參保人登記兩個或兩個以上的二類門診特定病種，其年度最高支付限額以限額高的一種為準(zhǔn)。

　　5．一類門診特定病種和二類門診特定病種范圍、年度最高支付限額和就醫(yī)選點等由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

　　6．參保人享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入職工大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。

　?。ㄈ┰T診基本醫(yī)療保險的“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診慢性病種并入門診特定病種范圍。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ艘虿≡谑袃?nèi)指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算。

　　同一單門診醫(yī)療費用不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。

　　第三十八條退休人員住院（含日間手術(shù)）、門診（含普通門診和門診特定病種）職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例的基礎(chǔ)上提高2個百分點。

　　本辦法實施前的退休人員，從本辦法實施當(dāng)月起按本條第一款規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。本辦法實施后達(dá)到法定退休年齡且符合本辦法繳費年限規(guī)定的人員，按上月繳費下月享受待遇的原則，達(dá)到繳費年限后第1個月享受在職人員相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇；達(dá)到繳費年限后第2個月開始享受退休人員相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇。

　　第三十九條市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人建立個人賬戶。自繳費次月起按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計入個人賬戶，自停止繳費的次月起停止計入。

　　市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時記錄參保人個人賬戶的收入、醫(yī)療費用支出和賬戶余額等相關(guān)信息。

　　第四十條統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險在職參保人、達(dá)到法定退休年齡未達(dá)到本辦法規(guī)定繳費年限已辦理按月繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費的參保人，其個人賬戶由職工基本醫(yī)療保險基金按個人繳費基數(shù)的2%逐月計入。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險退休人員其個人賬戶由職工基本醫(yī)療保險基金按定額逐月計入，至參保人死亡當(dāng)月。參照國家相關(guān)規(guī)定，按本辦法實施當(dāng)年本市基本養(yǎng)老金月平均金額2%左右的原則，本市按每月100元的標(biāo)準(zhǔn)計入。

　　第四十一條個人賬戶資金支付范圍：

　?。ㄒ唬┲Ц秴⒈Ｈ吮救思捌渑渑?、子女、父母在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

　?。ǘ┲Ц秴⒈Ｈ吮救思捌渑渑肌⒆优?、父母在定點零售藥店由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的費用。

　?。ㄈ┛芍Ц哆_(dá)到法定退休年齡參保人一次性繳納的基本醫(yī)療保險費。

　?。ㄋ模┛芍Ц秴⒈Ｈ吮救松虡I(yè)健康保險費。

　?。ㄎ澹﹪摇⑹『褪幸?guī)定的其他項目。

　　第四十二條當(dāng)年計入的個人賬戶資金按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的個人賬戶資金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)移。

　　個人賬戶應(yīng)當(dāng)隨其職工基本醫(yī)療保險關(guān)系劃轉(zhuǎn)，確實無法轉(zhuǎn)出的，余額可發(fā)放至本人銀行賬戶，并終止當(dāng)前職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

　　參保人死亡后其個人賬戶余額可按《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定繼承；無人繼承的，個人賬戶余額轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金保管。

　　第四十三條根據(jù)國家、省和市有關(guān)規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)（含異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員）、異地轉(zhuǎn)診等異地就醫(yī)備案手續(xù)或異地急診就醫(yī)的參保人，異地住院和門診特定病種發(fā)生的醫(yī)療費用按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報銷。

　　未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人按以下規(guī)定享受待遇：

　?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ俗孕械绞型舛c醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保費用的70%按規(guī)定予以報銷，其余30%由參保人個人自費且不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

　?。ǘ﹨⒈Ｈ朔限D(zhuǎn)診條件但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)保費用的70%按規(guī)定予以報銷，其余30%由參保人個人自費且不納入合規(guī)醫(yī)療費用范圍。

　　（三）參保人自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，除急診、搶救外，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第四十四條職工產(chǎn)前檢查、終止妊娠、分娩住院或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，按《廣東省職工生育保險規(guī)定》《中山市職工生育保險辦法》的相關(guān)規(guī)定享受待遇。

　　第四十五條統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險與單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險之間轉(zhuǎn)換不滿1年的參保人，按以下規(guī)定享受年度累計最高支付限額：

　?。ㄒ唬┻B續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險不滿1年的參保人，年度累計最高支付限額為轉(zhuǎn)換后相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險制度類型不滿1年的年度最高支付限額；

　　（二）連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，年度累計最高支付限額為連續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險1年以上的年度最高支付限額。

　　從城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成職工醫(yī)療保險不滿1年的參保人，以門診就醫(yī)或出院日期上月參保制度類型（職工醫(yī)療保險優(yōu)先）的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例享受待遇，年度累計最高支付限額為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的年度最高支付限額。

　　參保人參保險種轉(zhuǎn)換時，同一醫(yī)保年度內(nèi)已累計的個人自付費用連續(xù)計算；年度最高支付限額扣減同一醫(yī)保年度內(nèi)原險種已支付的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額。

　　本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低收入家庭成員等困難人群，在職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險之間切換時，不受繳費時間限制，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

　　第四十六條參保人同一次就醫(yī)不得同時享受兩個以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療），醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。

第五章職工大病保險

　　第四十七條參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保人，享受職工大病保險待遇。

　　第四十八條每月從上月征收的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥2%作為職工大病保險資金。用人單位和個人無需繳費。

　　第四十九條職工大病保險待遇與參保人參加職工基本醫(yī)療保險制度類型及連續(xù)參保繳費時間掛鉤，按規(guī)定享受以下待遇：

　?。ㄒ唬┢鸶稑?biāo)準(zhǔn)。

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元，單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人的職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。

　　（二）支付比例。

　　1．統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過4000元至8000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過8000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。

　　2．單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險參保人住院和門診特定病種就醫(yī)享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過15000元至30000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由職工大病保險資金支付65%。

　?。ㄈ┠甓茸罡咧Ц断揞~。

　　1．連續(xù)繳納統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險費不滿1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的4倍、8倍。

　　2．連續(xù)繳納單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險費不滿1年、1年以上的，年度最高支付限額分別為本市上上年度職工年平均工資的2倍、4倍。

　　（四）參保人出院當(dāng)日為本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、重度殘疾人和返貧致貧人員，按以下規(guī)定享受職工大病保險待遇：

　　1．參加統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過800元至1600元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過1600元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　2．參加單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的，職工大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。參保人住院和門診特定病種享受職工基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費用累計超過3000元至6000元以內(nèi)的，由職工大病保險資金支付80%；超過6000元的部分，由職工大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。

　　第五十條職工大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人職工大病保險待遇。

　　第五十一條本市職工大病保險具體業(yè)務(wù)暫由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。

　　第五十二條職工大病保險資金當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支時，先由職工大病保險歷年滾存結(jié)余支付，不足部分再由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，仍不足的由市政府協(xié)調(diào)解決。

第六章職工醫(yī)療保險的管理

　　第五十三條職工醫(yī)療保險統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息統(tǒng)一化、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、財務(wù)一體化。

　　第五十四條用人單位應(yīng)當(dāng)按本辦法規(guī)定為其職工參加職工基本醫(yī)療保險。用人單位及個人未按規(guī)定及時按月繳納職工基本醫(yī)療保險費的，認(rèn)定為中斷繳費，中斷繳費3個月以內(nèi)，重新參保繳費的，視為連續(xù)參保，中斷前后的正常繳費時間合并計算，中斷繳費的月份不計入連續(xù)繳費時間；中斷繳費超過3個月，重新參保繳費的，視為重新參保，連續(xù)繳費時間自繳費之日起重新計算，累計實際繳費年限不受影響。

　　用人單位未參加或未按時繳納職工基本醫(yī)療保險費的，由用人單位和個人按規(guī)定補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險費和滯納金，補(bǔ)繳的實際月份計入累計實際繳費年限。個人中斷繳費超過3個月的，不允許補(bǔ)繳。

　　第五十五條參保人參加本市職工基本醫(yī)療保險參保關(guān)系中斷的，補(bǔ)繳及待遇按以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）參保人連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險1年以上（不含補(bǔ)繳月份），中斷繳費3個月以內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定的可補(bǔ)繳全部中斷月份的職工基本醫(yī)療保險費后視為連續(xù)參保，補(bǔ)繳的月份計入連續(xù)繳費時間，享受相應(yīng)月份住院待遇、個人賬戶待遇，門診待遇自到賬后享受，補(bǔ)繳月份可累計計算。

　?。ǘ┲袛嗬U費超過3個月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。用人單位造成職工不能享受相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險待遇的，由用人單位按本辦法標(biāo)準(zhǔn)向職工支付相關(guān)費用。個人因繳費賬戶余額不足等原因?qū)е驴圪M不成功未能享受相應(yīng)職工基本醫(yī)療保險待遇的，責(zé)任由個人負(fù)擔(dān)。

　　第五十六條參保人已連續(xù)參加本市基本醫(yī)療保險2年以上（不含補(bǔ)繳月份）且從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成職工基本醫(yī)療保險期間參保關(guān)系中斷3個月以內(nèi)的，可按第五十五條以個人身份補(bǔ)繳及享受待遇。

　　第五十七條職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）服務(wù)協(xié)議管理。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實現(xiàn)動態(tài)管理。

　　第五十八條建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，評價結(jié)果與職工醫(yī)療保險支付掛鉤。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定和約定，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策及提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查、定期檢查和專項檢查。

　　第五十九條參保人憑本人醫(yī)療保障憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，并進(jìn)行醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第六十條參保人因個人原因?qū)е缕渎毠めt(yī)療保險基金被冒用，造成的個人賬戶和職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌額度損失由其本人負(fù)擔(dān)。

　　第六十一條本市職工醫(yī)療保險基金的使用監(jiān)督按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險費征收部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街等機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人等違反醫(yī)療保險有關(guān)法律法規(guī)的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等國家、省和市有關(guān)規(guī)定處理。

第七章附則

　　第六十二條本辦法所稱的醫(yī)保年度是指每年1月1日至12月31日。本辦法實施當(dāng)月，參保人按上月參加的醫(yī)療保險險種享受原險種相應(yīng)的待遇，個人賬戶按實施前標(biāo)準(zhǔn)計入。

　　第六十三條本辦法實施后，原基本醫(yī)療保險和原門診基本醫(yī)療保險歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。原大病醫(yī)療保險歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工大病保險資金和城鄉(xiāng)居民大病保險資金。

　　第六十四條本辦法實施后，本市職工基本醫(yī)療保險參保人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

　　第六十五條個人自付指在醫(yī)保費用中按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的費用，包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分、超過起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個人負(fù)擔(dān)部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。

　　不納入合規(guī)醫(yī)療費用是指未經(jīng)核準(zhǔn)或備案，參保人自行到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用中按規(guī)定的降報比例由個人支付的醫(yī)療費用；除急診、搶救外，參保人自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用；國家、省和市規(guī)定不可納入的醫(yī)療費用等。

　　第六十六條本市戶籍應(yīng)征服兵役的人員暫不按本辦法參加職工基本醫(yī)療保險。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　轉(zhuǎn)業(yè)或退役安置在本市的參保人員，符合國家和省有關(guān)規(guī)定條件的，其軍齡視同為本市統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限，與入伍前和退役后參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。軍人及隨軍未就業(yè)軍人配偶的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十七條離休人員的醫(yī)療待遇不列入本辦法管轄范圍，其醫(yī)療待遇按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十八條市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則等相關(guān)配套文件，與本辦法同步實施。

　　第六十九條本辦法實施后若相關(guān)部門尚未公布上上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，參保人繳費基數(shù)及繳費基數(shù)上下限等按本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資確定。

　　第七十條除另有規(guī)定外，本辦法所稱“以上”、“以下”、“以內(nèi)”、“滿”含本數(shù)，“不滿”、“超過”不含本數(shù)。

　　第七十一條本辦法自2021年12月1日開始施行，有效期5年。實施當(dāng)月按本辦法征收基本醫(yī)療保險費，2022年1月1日起按本辦法享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法實施期間若國家和省頒布關(guān)于職工基本醫(yī)療保險、生育保險、職工大病保險的新規(guī)定，從其規(guī)定?！蛾P(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險部分待遇支付辦法的通知》（中府〔1999〕139號）、《關(guān)于調(diào)整我市2001年度社會保險繳費和待遇支付辦法的通知》（中府〔2001〕67號）、《關(guān)于調(diào)整我市2002-2003年度社會保險繳費和待遇的通知》（中府〔2002〕69號）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2003〕50號）、《關(guān)于調(diào)整我市2004-2005年度社會保險繳費和待遇的通知》（中府辦〔2004〕59號）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2004〕64號）、《關(guān)于調(diào)整我市2006-2007年度社會保險繳費和待遇的通知》（中府辦〔2006〕62號）、《關(guān)于調(diào)整我市基本醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2006〕107號）、《印發(fā)中山市基本醫(yī)療保險辦法的通知》（中府〔2010〕52號）、《中山市補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法》（中府〔2010〕53號）、《關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2011〕55號）、《關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2012〕42號）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2013〕18號）、《關(guān)于印發(fā)中山市門診基本醫(yī)療保險辦法的通知》（中府〔2013〕57號）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市大病醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（中府〔2014〕2號）、《關(guān)于調(diào)整我市門診基本醫(yī)療保險繳費比例的通知》（中府辦函〔2015〕187號）、《關(guān)于調(diào)整我市社會醫(yī)療保險有關(guān)待遇的通知》（中府辦〔2016〕32號）、《關(guān)于完善中山市大病醫(yī)療保險政策的通知》（中府辦〔2018〕37號）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫(yī)療保障相關(guān)工作的通知》（中府辦函〔2019〕133號）和《中山市人民政府辦公室關(guān)于門診基本醫(yī)療保險有關(guān)工作的通知》（中府辦函〔2019〕147號）自本辦法實施之日起同時廢止。

　　附件：職工基本醫(yī)療保險過渡期間費率表

職工基本醫(yī)療保險過渡期間費率表

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